| ■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제2호서식] | |||||||||||
| 안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서 | |||||||||||
| 사업체 | 사업장명 | 업종 또는 주요생산품명 | |||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 근로자 수 총 명 (남 명 /여 명) |
전화번호 | ||||||||||
| 안전관리자 (안전관리 전문기관) |
성명 | 기관명 | |||||||||
| 전자우편 주소 | 전화번호 | ||||||||||
| 자격/면허번호 | |||||||||||
| 경력 | 기관명 | 기간 | |||||||||
| 학력 | 학교 | 학과 | |||||||||
| 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 | |||||||||||
| 전담ㆍ겸임구분 | |||||||||||
| 보건관리자 (보건관리 전문기관) |
성명 | 기관명 | |||||||||
| 전자우편 주소 | 전화번호 | ||||||||||
| 자격/면허번호 | |||||||||||
| 경력 | 기관명 | 기간 | |||||||||
| 학력 | 학교 | 학과 | |||||||||
| 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 | |||||||||||
| 전담ㆍ겸임구분 | |||||||||||
| 산업보건의 | 성명 | 기관명 | |||||||||
| 전자우편 주소 | 전화번호 | ||||||||||
| 자격/면허번호 | |||||||||||
| 경력 | 기관명 | 기간 | |||||||||
| 학력 | 학교 | 학과 | |||||||||
| 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 | |||||||||||
| 전담ㆍ겸임구분 | |||||||||||
| 「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 보고인(사업주 또는 대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 지방고용노동청(지청)장 귀하 | |||||||||||
| 공지사항 | |||||||||||
| 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. | |||||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)) | |||||||||||
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