산업재해조사표

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제30호서식]

산업재해조사표

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

Ⅰ. 사업장 정보

ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)

사업자등록번호

②사업장명

③근로자 수

④업종

소재지

( - )

⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)

원도급인 사업장명

⑥재해자가 파견근로자인 경우

파견사업주 사업장명

사업장 산재관리번호 (사업개시번호)

사업장 산재관리번호 (사업개시번호)

건설업만 작성

발주자

[ ]민간 [ ]국가ㆍ지방자치단체 [ ]공공기관

⑦원수급 사업장명

공사현장 명

⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)

⑨공사종류

공정률

%

공사금액 백만원

※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.

Ⅱ. 재해 정보

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

성별

[ ]남 [ ]여

국적

[ ]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]

⑪직업

입사일

년 월 일

⑫같은 종류업무 근속기간

년 월

⑬고용형태

[ ]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]

⑭근무형태

[ ]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]

⑮상해종류(질병명)

상해부위 (질병부위)

휴업예상일수

휴업 [ ]일

사망 여부

[ ] 사망

Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인

재해 발생 개요

발생일시

[ ]년 [ ]월 [ ]일 [ ]요일 [ ]시 [ ]분

발생장소

재해관련 작업유형

재해발생 당시 상황

재해발생원인

Ⅳ. 재발 방지 계획

※ 위 재발방지 계획 이행을 위한 안전보건교육 및 기술지도 등을 한국산업안전보건공단에서 무료로 제공하고 있으니 즉시 기술지원 서비스를 받고자 하는 경우 오른쪽에 √ 표시를 하시기 바랍니다.

즉시 기술지원 서비스 요청[ ]

작성자 성명

작성자 전화번호

작성일 년 월 일

사업주

(서명 또는 인)

근로자대표(재해자)

(서명 또는 인)

( )지방고용노동청장(지청장) 귀하

재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)

발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□

기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제30호서식] 산업재해조사표.hwp

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